危重患者的早期识别

2021-11-06 21:28:32

近日,《中华内科杂志》最新发表北京协和医院重症医学科的刘大为教授的一篇题为《没有病情的突然变化,只有病情变化被突然发现》引人深思。


您见过以下这样的抢救记录吗?某年某月某时某分,患者突然出现意识丧失,心跳呼吸停止,立即给于胸外心脏按压,肾上腺素1mg静脉注射……相信每一位临床医护人员都会有不同的遗憾:那个双侧多发性肋骨骨折合并酸中毒的患者要是入院时能查个血气分析就能早点发现酸中毒的迹象啦;那个17岁外伤的小伙子要是能早些做个心脏彩超引起警惕或许就能抢救过来……

历史没有假设,一旦错过危重患者的黄金救治时间,后面的救治工作都无济于事。因此,如何尽早识别患者的异常情况、最大限度地采取积极有效的措施来保障患者的生命安全呢?

从医学专业角度来说,任何疾病的发生及病情变化,都有一定的原因和发展过程。这个过程的长短,不仅取决于病理生理机制,还依赖于医学对病情的理解和发现的能力。为了达到早期发现、早期干预、避免患者非肿瘤原因、非正常死亡,现从重症医学科的角度介绍危重患者的早期评估。

一、病情进展不能及时发现的普遍原因有哪些?

v 观察不到位;    

v 轻视病情;

v 熟视无睹;

v 基本理论不牢;

v 人员配置不够,“我很忙”;

v 盲目的轻信他人;

v “传声筒、呼叫铃”。

二、需评估的对象是谁?

“潜在危重病”是指表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据,若不及时进行有效干预处理,患者有可能在数小时或数天后病情快速发展,成为危重患者,甚至危及生命。遇到以下患者需要打起十二分精神:

v 急诊入院(信息有限);

v 高龄(储备能力有限);

v 严重的慢性疾病(储备能力有限,治疗观念受限);

v 严重的生理异常(储备能力有限,治疗耐受);

v 需要或近期经历较大的外科手术,尤其是急诊手术;

v 严重的出血或需要大量输血;

v 恶化或没有改善;

v 免疫功能低下。

三、从哪些方面去发现与识别危重患者?

v 临床表现;

v 监护仪;

v 化验、检查结果;

v 系统地了解和熟悉患者的病情。

四、哪些是有生命危险的急危重症表现?

v 窒息及呼吸困难:常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻;

v 大出血与休克:短时间内急性出血量>800 ml;

v 心悸;

v 昏迷;

v 正在发生的死亡:心脏停搏时间不超过5 ~10分钟。

五、急危重症快速识别要点是什么?

v 体温:高热患者容易引起重视,低体温患者往往被忽视;

v 脉搏、心率、心律;发热、出血、缺血、缺氧、疼痛等都有可能导致心脏跳动节律的急性变化,需仔细筛查可能危及生命的病因;

v 呼吸:呼吸节律的改变也是值得注意的问题,呼吸表浅是病情变化的前兆,呼吸急促是缺氧的代偿性表现;

v 血压:血压的突然改变需要排查原因;即使是正常或偏高的血压也有可能是休克早期或隐匿性休克;

v 意识改变:意识改变提示脑细胞缺血或缺氧,懒言、淡漠是常常被忽视的信号;

v 尿量:尿量减少是非常重要的信号,往往提示组织灌注不足;

v 皮肤黏膜:要注意观察颜色、温度、湿度、弹性、瘀斑瘀点、结节等;

v 疼痛:突然疼痛提示病情的加重;持续不缓解的疼痛更提示仍有未处理的病因;

v 指脉氧饱和度:在武汉新冠疫情肆虐期间,监护仪不够用,简易的指脉氧饱和度监测仪对于重症患者的筛查起到非常重要的作用。

六、脓毒症患者的qSOFA评分及流程:

因感染加重导致病情进展迅速是ICU收治病人的主要原因,因此,建立确定脓毒症和脓毒性休克患者的正确临床思维。

脓毒症是宿主对感染产生的失控反应,并出现危及生命的器官功能障碍。序贯器官衰竭估计评分(Sequential Organ Failure Assessment Score,SOFA评分)是由欧洲重症监护医学会的学者提出,用于描述多器官功能障碍综合征MODS的发生、发展并评价发病率。经大量研究数据表明,对于ICU的感染或可疑感染患者,当SOFA评分≥2分时,诊断为脓毒症。

简化的SOFA评分(qSOFA)包括三项评价指标:呼吸频率≥22次/min、意识改变、收缩压≤100mmHg(每项1分,总分0~3分)。对于院外、急诊科或医院普通病房可疑感染的成年患者,若qSOFA≥2分,即可认定为发生脓毒症的高危人群,此类患者住院时间延长且住院病死率较<2分的患者增加3~14倍。

   qSOFA>2时,说明患者脓毒症的情况需要入住ICU监护并即刻处理,但是进入ICU后需要重新评估SOFA评分。虽然qSOFA对可疑感染的患者发生脓毒症起到预警作用,但对于qSOFA<2分的患者也不意味着没有发生脓毒症的可能性,也不应该延迟对感染的观察和治疗。

七、危重患者不能漏的检查指标有哪些?

v 血常规;

v 血气分析(含乳酸);

v 电解质;

v 肝肾功能;

v 血糖;

v 凝血功能(含D-二聚体);

v 心肌酶;

v 心电图。

医务人员要有能力理解临床表现传递的每一个信息,听懂每一个指标表述的语言。从某种意义上来说,基础扎实、思路清晰、有工作经验的医护人员是最好的监护仪。如有需要,也可以请重症医学科医生会诊。(庞静/文)

参考文献

1.  刘大为.没有病情的突然变,只有病情变化被突然发现[J].中华内科杂志,2021,60(11) : 941-945.

2. [2] SINGER M, DEUTSCHMAN CS, SEYMOUR CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) [J]. JAMA,2016, 315:801-810.                                  


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