韦大爷，70岁，因“右侧肢体无力”在我院神经内科诊断“脑梗死”，入院时右侧肢体肌张力减低，右侧上肢肌力1级，右下肢2级，神经内科住院治疗1周，病情平稳后转我科行康复治疗。

韦大爷满面愁容，情绪有些低落地说道：医生啊，我右边身体没力气，右肩疼痛厉害，晚上睡觉都睡不好，他们帮我活动右肩的时候痛得更要紧，动都动不得，神经内科那边医生也给我吃止痛药，能管用一下下，药效一过，就又开始痛了，吃了几天，胃又不舒服了，你们能不能帮我解决一下这个肩痛的问题啊，真的，太难受了。

答：我先帮您检查看看您是什么问题（查体：右上肢近端肌力因肩关节疼痛及活动受限不能配合，粗侧肌力2级，右肩关节VAS疼痛评分6分，肩关节活动度检查：被动前屈120°，被动外展90°，被动后伸20°，被动内旋10°，被动外旋10°时即疼痛），您这个肩痛考虑卒中偏瘫后肩痛，我们先给您做个肩部浅表肌骨超声检查看看情况，根据结果给您做止痛处理。右肩肌骨超声示：右肩二头肌长头肌腱腱鞘积液；右喙肩韧带炎性改变；右肩关节肩峰下-三角肌下滑囊增厚并积液；右肩峰撞击征阳性。

图1. 超声检查

根据超声结果，予超声引导下下行右肩关节长头肌腱腱鞘积液抽吸，并予鞘内、右喙肩韧带及肩峰下-三角肌下滑囊注射治疗，注射结束后再次行VAS评分2分，关节活动度检查时上述角度疼痛明显改善。

当时注射结束之后，大爷自己活动了一下右肩，当即便觉右肩疼痛明显好转，眉开眼笑地跟我们说：“这就打完了？一点儿痛的感觉都没有，右肩也轻松了很多，而且活动起来也没有之前那么痛了。”

1周后，韦大爷乐呵呵地对我们说：“大夫，我的右肩不痛了，你们看，我可以这样把手举到这么高了（健侧手交叉带动患侧手举过头顶），我之前只能举这么高的（同样的动作举至平下巴的位置）”，治疗师帮我做训练的时候也不痛了，晚上睡觉也睡得特别好，真的太感谢你们了”。看到他因为反复被肩痛困扰，经超声引导下注射治疗后疼痛好转，他开心地同时，我们也因为帮他切实解决了问题而感到由衷的欣慰。复查肩关节活动度：被动前屈160°，被动外展110°，被动后伸40°，被动内旋40°，被动外旋70°，无明显疼痛。

图2. 肩前屈（治疗后）                                        图3. 肩外展（治疗后）

图4. 肩后伸（治疗后）                                          图5. 肩内旋（治疗后）

卒中后偏瘫侧肩痛小知识

偏瘫侧肩痛是脑卒中患者常见症状，可发生在脑卒中后任何时期，尤其以2周至2个月内发病居多，发生率为31%-84%，患者偏瘫后肩痛有肩部明显压痛点，在被动活动甚至静止时也会出现疼痛，疼痛抑制肌肉收缩，这种疼痛常规物理治疗及药物止痛效果不佳，从而使主动活动更加困难，这样的恶性循环将较大程度影响患者上肢功能训练及康复治疗的信心。

发病机制：肌力减弱、肩部不当处置、肌张力异常、感觉障碍、局部神经损伤、肩关节半脱位、关节活动范围受限等有关。

超声下检查发现可能原因包括：

1、肱二头肌长头肌腱病或肱二头肌长头肌腱腱鞘积液

2、肩峰下-三角肌下滑囊炎或滑囊炎

3、肌腱炎

4、肩袖撕裂

5、黏连性滑囊炎

6、肩锁关节炎

卒中后偏瘫侧肩痛治疗主要有注意良肢位的摆放，肩关节及其周围肌肉软组织的保护，局部病因超声引导下的注射治疗（激素、高糖、利多卡因、肉毒毒素、富血小板血浆等），冰疗、功能性电刺激及关节松解术等康复综合治疗。

在康复科，肌骨超声引导下穿刺进行可视化操作，可以解决卒中后肩手痛及腰腿痛等药物治疗效果不佳的疼痛问题，为后续康复治疗重建信心。该技术可有效显示肌肉、肌腱、韧带、滑囊及外周神经等结构并判断其损伤情况，能准确显示这些组织的解剖位置、毗邻关系、形态大小等，同时具有诊断明确、操作简便、微创无痛、效好价廉、无辐射等优点。（陈光敏  文/图 ）